Боль в правом подреберье

Автор статьи: Трухан Дмитрий Иванович, профессор, д.м.н. ОГМА

Проблема правильной диагностической трактовки боли в животе (абдоминалгия) является в современной клинической гастроэнтерологии одной из наиболее сложных и актуальных.

Это обусловлено многообразием заболеваний (терапевтических, хирургических, гинекологических и др.), при которых боль в животе - ведущий клинический симптом и возможным атипичным течением этих болезней, приводящим в итоге к различным диагностическим ошибкам.

Для многих заболеваний характерна определенная схема возникновения и развития болей, которая нередко является патогномоничной. При наличии у пациента болей в животе врач всегда должен анализировать их, учитывая следующие характеристики:

• начало,
• развитие,
• миграцию,
• характер,
• интенсивность,
• локализацию и иррадиацию,
• продолжительность,
• причины усиления,
• причины облегчения болей.

За достаточно частой жалобой пациента - «болит живот» - могут скрываться проблемы не только желудочно–кишечного тракта, поэтому важна и актуальна топическая диагностика данного синдрома. Локализация боли ориентирует клинициста на топографию возможного патологического процесса.

Практическим врачам часто приходится сталкиваться с "синдромом правого подреберья". Пациенты при этом, как правило, жалуются на неинтенсивные боли, чувство тяжести и распирания, локализованные в правом подреберье.

Чаще всего «синдром правого подреберья» обусловлен наличием у пациента патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей:

• острый холецистит и желчная колика,
• хронический холецистит,
• ЖКБ и калькулезный холецистит,
• дисфункции билиарного тракта,
• билиарный сладж,
• холестероз желчного пузыря.
  

Причины »

Диагностика »

Лечение

«Синдром правого подреберья» чаще всего обусловлен наличием у пациента функциональной и органической патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей. Причиной формирования боли в правом подреберье и сопутствующей клинической симптоматики являются расстройства сократительной функции желчного пузыря, желчных протоков, сфинктеров или их тонуса, а также нарушение синхронности в работе ЖП и сфинктерного аппарата.

Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства билиарного тракта.

В структуре заболеваний желчевыводящих путей у взрослых частота первичных дисфункций билиарного тракта составляет 10–12%, у детей – 24%. Вторичные дисфункции практически всегда сопутствуют органическим заболеваниям билиарного тракта.

Поэтому при лечении боли в правом подреберье логично ориентироваться на лечебно-диагностические алгоритмы функциональных заболеваний билиарного тракта, предложенные Римскими критериями III (2006).

В соответствии с лечебно-диагностическим алгоритмом для пациентов с предполагаемым функциональным расстройством желчного пузыря препаратом выбора является урсодезоксихолевая кислота.

Урсодеоксихолевая кислота (урсосан®) является препаратом выбора для устранения билиарного сладжа, способствует усилению сократительной функции желчного пузыря и восстановлению моторно-эвакуаторной способности желчного пузыря к 14-30 дню лечения, а также стойкому купированию болевого абдоминального синдрома.

В материалах III Римского консенсуса относительно лечения дисфункций ЖП и СФО обсуждалась потенциальная профилактическая роль УДХК в отношении развития ЖКБ и лечения ее начальной стадии. Авторы Римских критериев в заключительной части документа, намечая перспективы лечения в данной области, отмечают, что УДХК имеет наиболее значимый терапевтический потенциал.

Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан®) на сегодняшний день являются основой лечения пациентов с билиарным сладжем. УДХК действует на разные этапы метаболизма холестерина и синтеза желчи: тормозит всасывание холестерина в кишечнике, оказывает ингибирующее влияние на синтез холестерина, образует жидкие, растворимые кристаллы с холестерином.

Кроме этого, говоря уже об известных эффектах УДХК, в Римских критериях III отмечен еще один положительный аспект ее применения, который заключается в том, что данная гидрофильная кислота не только уменьшает избыток холестерина в мышечных клетках ЖП с литогенной желчью, но и нормализует эффекты окислительного стресса. Исходя из этого, в Римских критериях III указывается, что УДХК может быть применима и к лечению функциональных расстройств ЖП, связанных с ранней стадией заболевания.

Из других терапевтических возможностей можно упомянуть использование прокинетиков - блокаторов дофаминовых рецепторов (домперидон или метоклопрамид). Однако, дофамин не относится к приоритетным регуляторам функций желчного пузыря, поэтому эффективность этих препаратов может быть недостаточной.

В этой связи, более перспективным является использование итоприда гидрохлорида (итомед®) в дозе 50 мг 3 раза в сутки до еды, ввиду его двойного механизма действия. Итоприда гидрохлорид усиливает пропульсивную моторику ЖКТ за счет антагонизма с допаминовыми D2-рецепторами и дозозависимого ингибирования активности ацетилхолинэстеразы.  Итоприда гидрохлорид активирует высвобождение ацетилхолина и подавляет его разрушение.

В настоящее время на российском фармацевтическом рынке появился первый европейский генерик итоприда гидрохлорида- итомед® компании «PRO. MED. CS Praha a.s.» с доказанной фармацевтической, фармакокинетической и терапевтической эквивалентностью оригинальному препарату.

Лечебно-диагностические алгоритмы для пациентов с предполагаемым билиарным или панкреатическим функциональным расстройством сфинктера Одди в соответствии с Римскими критериями III(2006) в качестве терапии первой линии рассматривают лечение спазмолитиками и блокаторами кальция, урсодезоксихолевой кислотой и психотропными препаратами.

Для коррекции проявлений астено-невротического сидрома препаратом выбора может быть сульпирид (просульпин®). Благодаря центральному эффекту сульпирид (просульпин®) в низких дозах (50-200 мг/сутки) обладает активирующим действием: повышает бодрость, улучшает настроение и способствует формированию мотивированного поведения. Сульпирид (просульпин®) также оказывает анксиолитическое (уменьшает тревожность, устраняет чувство страха, эмоциональную напряженность) и антидепрессивное действие. В низких дозах сульпирид (просульпин®)стимулирует кинетику тонкой и толстой кишок.

Автор статьи: Трухан Дмитрий Иванович, профессор, д.м.н. ОГМА

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.