Закрыть X
Внимание!!! Данный сайт предназначен только для работников здравоохранения, а информация, размещенная на нем, может быть использована только врачами и только для легальных медицинских целей!
Подписаться на новости
Антагонист периферических дофаминергических рецепторов второго типа и блокатор фермента ацетилхолинэстеразы

Видео

Изжога

Изжога субъективно воспринимается как чувство жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающее за грудиной (на уровне её нижней трети) и/или в подложечной области, распространяющееся вверх от мечевидного отростка.

Изжога может возникать натощак или после сытной еды, употребления большого количества сладостей, пряностей или острых блюд. Курение, животные жиры, шоколад, кофе, томаты, цитрусовые и алкоголь также могут провоцировать изжогу.

Нередко она появляется в горизонтальном положении, при физической работе в согнутом положении, в период беременности. Если изжога вызвана ретроградным забросом кислого содержимого, то она довольно легко снимается питьевой содой и антацидами, молоком или щелочными минеральными водами.


"Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии" 2014, №3

Сочетание функциональной диспепсии с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и хроническим гастритом

Е.Ю. Плотникова1, О.А. Краснов2

1ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России

2МБУЗ ГКБ № 3 им. Подгорбунского, г. Кемерово



Плотникова Екатерина Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения, руководитель курса клинической гастроэнтерологии, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия». Контактная информация: kemsma@ kemsma.ru; eka-pl@rambler.ru


 Цель обзора. 

Рассмотреть проблему сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и хронического гастрита (ХГ) с функциональной диспепсией (ФД) с целью оптимизации лечения больных с этой патологией.

Основные положения. Диагностика ФД всегда была непростой проблемой, часто оставаясь клинической дилеммой для врачей. Исследователи рассматривают различные этиопатогенетические механизмы формирования симптомов рефлюкса и постпрандиального дистресс-синдрома, оценивают влияние различных факторов на патогенез функциональной диспепсии. В обзоре приведены данные по коморбидности функциональной диспепсии с ГЭРБ и/или ХГ. Препараты, рекомендуемые применять при сочетании приведенной выше патологии, включают ингибиторы протонной помпы, антациды, сукральфат, субцитрат висмута, психотропные средства и прокинетики. Препаратом выбора при лечении больных с ФД в сочетании с ГЭРБ и/ или ХГ может быть прокинетик Итомед, который имеет наиболее высокий профиль безопасности и высокую эффективность при описываемых заболеваниях.

Заключение. Своевременное выявление коморбидных заболеваний – функциональной диспепсии с ГЭРБ и/или ХГ позволит врачу назначить необходимый объем исследований и оптимизировать лечение с учетом преобладающего синдрома.

Ключевые слова: функциональная диспепсия, гастроэзофагельная рефлюксная болезнь, хронический гастрит, Итомед.


 

"Combination of the functional dyspepsia to gastroesophageal reflux disease and chronic gastritis"

Ye.Yu. Plotnikova, O.A. Krasnov

The aim of review. To present a problem of a combination gastroesophageal reflux disease (GERD) and chronic gastritis (CG) with functional dyspepsia to optimize treatment of patients with this pathology.

Key points. Definition of functional dyspepsia always was a challenge, frequently remaining a clinical dilemma for doctors. Researchers offer various ethiopathogenic mechanisms of development of symptoms of reflux and postprandial distress syndrome, as well as series of hypothetical factors that may contribute to pathogenesis of functional dyspepsia are presented. In the review data on comorbidity of functional dyspepsia with GERD and/or CG are given. The drugs, recommended at combination of above mentioned diseases, include proton pump inhibitors, antacids, sucralfate, bismuth subcitrate, psychotropic agents and prokinetics. Prokinetic Itomed can be the drug of choice at treatment of functional dyspepsia in combination to GERD and/or the CG, which has the highest safety profile and high efficacy at these diseases.

Conclusion. Duly detection of comorbide diseases – functional dyspepsia with GERD and/or CG will allow doctor to prescribe essential number of investigations and to optimize treatment according to syndrome, that prevails.

Key words: functional dyspepsia, gastroesophageal reflux disease, chronic gastritis, Itomed.


Функциональная диспепсия (ФД) является одним из наиболее распространенных расстройств верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Согласно Римским критериям III, она определяется постпрандиальной тяжестью в эпигастрии, чувством быстрого насыщения, болями в эпигастрии или жжением в отсутствии органического заболевания, которые бы объясняли такую симптоматику. Римские критерии III разделяют ФД на постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) и эпигастральный болевой синдром (ЭБС). Кардинальные особенности ПДС – быстрое насыщение и чувство тяжести в эпигастрии после еды, в то время как главной особенностью ЭБС является боль или жжение в эпигастральной области [11].

Определение функциональной диспепсии всегда была сложной и, несмотря на многочисленные изменения в определении ФД, до конца не решенной проблемой. Кроме того, верификация диагноза и выбор лечебной тактики остаются клинической дилеммой для врачей. Одна из важных задач в определении, а следовательно и в лечении больных с ФД, является наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и гастрита у пациентов. Гастроэнтерологи предлагают различные варианты, чтобы разделить симптомы рефлюкса и постпрандиального дистресс-синдрома. Например, недавние исследования показали, что 37% пациентов, жалующихся на диспепсические явления, которые соответствуют категории ЭБС, имеют также кислый пищеводный рефлюкс, доказанный результатами мониторинга рН, несмотря на отсутствие патологии при эзофагогастродуоденоскопии [72]. Пациенты с ФД часто предъявляют жалобы на изжогу [51].

Существует ряд предполагаемых факторов, которые вносят свой вклад в патогенезе ФД (табл. 1).

Таблица 1. Предполагаемые факторы патогенеза функциональной диспепсии

 

Патогенез Предполагаемый механизм
Аномальная гастроинтестинальная моторика 

Аномальная аккомодация дна желудка [59]

Замедленное опорожнение желудка [49]

Быстрое опорожнение желудка [26]
Висцеральная гиперсенсетивность

Повышенная чувствительность к механической стимуляции желудка (растяжение) [29]

Повышенная чувствительность к химической стимуляции желудка (желудочного сока или желчи) [54]
Генетическая предрасположенность

Повышенный риск ФД у пациентов с полиморфизмом          G-белка b3 [18]

Повышенный риск ПДС подтипа ФД с полиморфизмом транспортера белка серотонина [45]

Повышенный риск ЭБС подтипа ФД с полиморфизмом фактора ингибирования воспаления и иммунного ответа [4]

Повышенный риск ЭБС подтипа ФД с полиморфизмом регулируется при активации нормальных Т-клеток экспрессии и секреции RANTES-гена [63]
Helicobacter pylori Экспрессия генов Микро РНК-1 и Микро РНК-133, вызванное геликобактерной инфекцией [48]
Постинфекцинные причины

Учащение симптомов диспепсии после инфекционного гастрита [32]

Повышенная экспрессия интерлейкина 1β [57]

Увеличение интраэпителиальной  инфильтрации слизистой оболочки желудка за счет эозинофилов, макрофагов и лимфоцитов после перенесенной инфекции [16]
Психологические факторы

Высокая распространенность психологических симптомов у пациентов с ФД

Стресс-индуцированное повышение уровня стрессовых гормонов, которые могут влиять на опорожнение желудка [10]
Другие причины

Экологические

Диетические 

Ряд исследователей доказали влияние Helicobacterрylori (Н. рylori) на увеличение толщины мышечного слоя желудка, что приводит к ускоренному опорожнению его [48]. Другое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование влияния эрадикации Н. рylori у пациентов с ФД дали противоречивые результаты [13, 34]. В то время как H. Miwa и соавт. сообщили об отсутствии изменения симптоматики ФД после эрадикации Н. рylori, результаты другого исследования в азиатской популяции показали достоверное ее улучшение [37]. При гистологическом изучении биоптатов слизистой оболочки желудка корреляции между тяжестью воспаления и наличием диспепсии не обнаружено.

ФД может манифестировать после вспышки острого гастроэнтерита, особенно салмонелезного или вирусного, которые сопровождались тошнотой и рвотой. У этих пациентов отмечается повышение инфильтрации слизистой оболочки желудка эозинофилами, макрофагами и внутриэпителиальными лимфоцитами [16, 32]. Недавно T. Liebregts и соавт. показали, что повышенный уровень цитокинов и определенный тип Т-лимфоцитов связаны с более высокой интенсивностью боли, отрыжкой, тошнотой и рвотой, но не чувством быстрого насыщения у пациентов с постинфекционный диспепсией [30]. Большая часть этих доказательств остается спорадической, а клиническая значимость постинфекционных воспалительных изменений, наблюдаемых при гистологической оценке биоптатов слизистой оболочки, нуждается в уточнении в ходе дальнейших исследований.

К нарушениям моторики при ФД относятся аномальная аккомодация дна желудка и аномальное опорожнение желудка. J.Tack и соавт. показали, что у пациентов, которые жалуются на чувство быстрого насыщения, резко снижена или отсутствует аккомодация дна желудка [59]. Кроме того, более чем у 2/3 пациентов с ФД электрофизиологические показатели свидетельствуют о замедлении волн сокращения желудка во время и после приема пищи [55]. При этом замедление опорожнения желудка у них обусловливается эффектами грелина и мотилина, связанных с гастроинтестинальным пептидом; однако это не было подтверждено в дальнейших исследованиях [28, 42, 56]. 

В публикации M. Kusano и соавт. приводятся сведения о том, что у 8 больных с ПДС чувство тяжести после еды связано с ускоренным, а не с замедленным опорожнением желудка [26].  Они связали это явление с приемом жидкой жирной пищи и отнесли этот эффект к рефлекторной стимуляции секреции холецистокинина. 

Висцеральная гиперчувствительность связана с растяжением желудка, действием желудочной кислоты и желчи [8, 29, 54]. Исследования показали, что пациенты с ФД, жалующиеся на боль в эпигастрии после еды, испытывают боль даже при незначительном повышении давления в желудке, которое может быть источником эпигастрального дискомфорта [29]. M.J. Collen  и соавт. показали, что у пациентов с ФД уровень секреции соляной кислоты не повышен [8], но у них существует гиперчувствительность слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки даже к нормальному уровню pH [54].

Актуальна теория гиперсенситивности, в которой ведущая роль в центральной сенсорной нейротранссмиссии отводится нейромедиатору глутамату. Эта теория предполагает, что увеличение пресинаптического высвобождения глутамата в центральных сенсорных областях ускоряет передачу висцеральных сенсорных сигналов, что приводит к усиленному ответу на болевые стимулы и нарушает восприятие боли. Кроме того, центральная гиперсенситивность может потенциально привести к активации ранее неактивных висцеральных болевых рецепторов через болевые пути нейронов спинного мозга [24]. 

При исследовании функциональных показателей головного мозга у пациентов с ФД регистрируется ненормальная региональная активности мозга, что предполагает «заинтересованность» центральной нервной системы [70]. Zeng F. и соавт. выявили, что у пациентов с ФД церебральный метаболизм углеводов значительно отличается от аналогичных показателей здоровых людей. Аnterior cingulate cortex, middle cingulate cortex, bilateral insula, cerebellum, thalamus – ключевые структуры мозга, которые определяют тяжесть симптомов ФД [74].  

Это исследование продемонстрировало наличие церебральных морфометрических изменений во время еды, связанных с ФД пациента, а также влияние различных психологических факторов на региональные структуры мозга. Но в нем  не исследовалась причинная связь между симптомами, психологическими факторами, продолжительностью изменений мозговых структур у больных с ФД, хотя такие данные могут обеспечить новый подход к проведению исследований в будущем и развивать новые направления терапии больных с данной патологией.

Доказана роль генетических факторов в формировании ФД:  у пациентов с «положительным» семейным анамнезом ФД, вероятность развития диспепсии повышена [34].

Хорошо известно, что в патогенезе ФД существенную роль играют психосоциальные факторы. Обнаружена высокая распространенность психологических симптомов у пациентов, жалующихся на диспепсию.

Крупномасштабное эпидемиологическое исследование показало, что именно чувство тревоги чаще всего встречается у пациентов с диагнозом ФД, при этом у них не повышался уровень депрессивности [5]. Еще одно недавнее проспективное масштабное когортное исследование с участием 1175 пациентов показало, что среди людей без ФД более высокий уровень тревожности, но не депрессии, в начале исследования был значимым независимым предиктором развития ФД 12 лет спустя [25].

У большого процента больных с ФД проявления болезни могут усугубляться на фоне воздействия когнитивных факторов. Например, в исследовании C.Feinle-Bisset и соавт. выявлено, что даже обезжиренная диета может усугубить симптоматику ФД, если пациенты воспринимают потребляемую пищу, как продукты с высоким содержанием жиров [14].

Психическое напряжение связано с появлением постпрандиальных симптомов диспепсии, которые могут быть связаны с симпатической гиперактивацией, что в свою очередь, замедляет опорожнение желудка [10]. Недавнее исследование Y.C. Hsu и соавт. выявило корреляцию между подтипами ФД, психическими отклонениями и личностными особенностями пациентов. ПДС был независимо связан с психосоматическими проявлениями – депрессией и фобиями, тогда как ЭБС достоверно не коррелировал с этими психическими факторами [19]. В ряде других исследований показано, что различные соматические проблемы также связаны с распространенностью и тяжесть симптомов ФД [6, 69]. Обнаружена определенная связь ФД с рядом других факторов, таких как образ жизни, экологические, диетические и некоторые другие. Есть отдельные сообщения о роли мелатонина и нейронных аутоантител в патогенезе симптомов диспепсии, но их актуальность еще предстоит доказать [7, 47].

Еще до появления Римских критериев III в ряде исследований обнаружена коморбидность ФД, ГЭРБ, и синдрома раздраженного кишечника (СРК) с использованием Римских критериев II. Например, в одном из этих исследовании отмечался высокий уровень сочетания симптомов диспепсии верхнего и нижнего отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с СРК (в 75% случаев), особенно у больных с СРК-запорами [65]. Еще одно большое исследование выявило частое сочетание ФД, ГЭРБ и СРК с высокой распространенностью диспепсии (23%) наряду с внекишечными болями, такими как головная боль (27%) и боли в пояснице (16%) [73]. В центре внимания этих работ было выявление перекрестных симптомов ФД и ГЭРБ после изменения определения критериев, а также исследование влияние коморбидности этих патологий и связанное с ними качество жизни пациентов [53].

S. Ohara и соавт. проанализировали результаты обследования 1076 пациентов. В результате выявлена высокая степень совпадения для всех симптомов со средним числом симптомов одного пациента 2,8. При строгом соблюдении Монреальских и Римских критериев III, частота диагностики ГЭРБ составила 15,6% (168 больных), в то время как на ФД приходилось 10,3% (111 больных), перекрест между ГЭРБ и ФД симптомов был не менее 10%. Однако, когда частота встречаемости симптомов рассматривалась более прицельно для определенных критериев, перекрест между ГЭРБ и ФД достигал 30–40% [43].

В исследовании Y.W. Noh и соавт. приводятся сведения о распространенности ФД у пациентов с ГЭРБ и эндоскопически негативной рефлюксной болезнью (НЭРБ). Они изучили данные 2388 пациентов учреждений первичной медицинской помощи и сообщили: признаки ФД обнаружены у пациентов с ГЭРБ и НЭРБ. Количество перекрестных симптомов было значительно больше у пациентов с НЭРБ, чем у пациентов с рефлюкс-эзофагитом – 74,3 и 10,5% соответственно. Кроме того, они изучили распространенность подтипов ФД и показали, что у пациентов с НЭРБ ЭБС-подтип диагностируется чаще ПДС-подтипа (68,9 и 48,6% соответственно); ПДС-подтип более распространен среди пациентов с рефлюкс-эзофагитом (5,2% ЭБС против 7,3% ПДС) [41].

Эти результаты были подтверждены E. Savarino и соавт., которые показали, что среди 200 пациентов с НЭРБ и функциональной изжогой, распространенность симптомов диспепсии, в том числе боли и жжения в эпигастрии, была высокой (23–61%) [51]. Эти данные свидетельствуют о том, что отсутствие патологии у больных с диспепсией при эндоскопических исследованиях не исключает одновременного наличия у них рефлюкса из-за высокой коморбидности НЭРБ и ФД. Подобные результаты получил Y.L. Xiao и соавт., которые обследовали 186 пациентов с диагнозом ФД, поставленном на основе Римских критериев III (всем пациентам проводили мониторинг рН). У 32% из них выявлен патологический кислотный рефлюкс при нормальной эндоскопической картине слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. [72].

Хронический гастрит (ХГ) представляет собой гистопатологический процесс, который характеризуется хроническим воспалением слизистой оболочки желудка. Гастриты могут быть классифицированы по этиологическому фактору (например, Н. рylori, рефлюкс желчи, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, аутоиммунные заболевания или аллергическая реакция) и гистологическим критериям, которые могут уточнить причину и вероятное клиническое течение (например, Н. рylori-ассоциированный мультифокальный атрофический гастрит) [12]. На сегодняшний день не существует единой классификации, которая бы включала в себя  описание всех видов гастрита [52]. Диагноз гастрита может быть установлен только на основании гистологического исследования не менее 5 биоптатов слизистой оболочки из разных отделов желудка.

К сожалению, сегодня интернисты недостаточно грамотно подходят к диагностике ХГ. Часто единственным основанием для постановки диагноза является визуальное «впечатление» эндоскописта, который по различным причинам отказывается взять биоптаты даже для гистологического теста на Н. рylori.

Профессор А.А. Шептулин пишет: «Не секрет,что понятие хронический гастрит (ХГ) в конце прошлого века исчезло в зарубежной гастроэнтерологии как клинический диагноз. Едва ли кому удастся найти за последние 20-30 лет хотя бы одну работу, опубликованную в зарубежных журналах (за исключением японских), которая была посвящена оценке клинических симптомов ХГ. Этим диагнозом за рубежом оперируют сейчас только морфологи, характеризуя выраженность и прогрессирование структурных изменений слизистой оболочки желудка (в контексте инфекции Н. pylori)».

Далее он продолжает: «при замене клинического диагноза «хронический гастрит» диагнозом «функциональная диспепсия» у врача сразу возникает несколько принципиальных вопросов. «Что, диагноз ХГ исчез?», «А если нет, то тогда кто его больному будет ставить?». «Если ставить диагноз ХГ вместе с диагнозом ФД, то какая же это функциональная диспепсия при наличии органических изменений слизистой оболочки желудка?». «Если ставить диагноз «функциональная диспепсия», то как его шифровать в соответствии с МКБ-10, где такого диагноза нет (вместо него приводятся неконкретизируемые рубрики К30 «Диспепсия» и К31 «Функциональное расстройство желудка»), зато есть диагноз «хронический гастрит» (шифр К29)?» [3].

Авторы настоящей работы настоятельно требуют у эндоскопистов, с которыми сотрудничают, брать необходимое количество биоптатов для гистологической верификации гастрита. В большинстве случаев предыдущих визуальных заключений эндоскопистов типа «атрофический гастрит» – морфолог не находит таковых изменений при исследовании биоптатов. Также необходимо выделять варианты течения ФД – постпрандиальный дистресс-синдром или эпигастральный болевой синдром, а иногда и оба синдрома вместе. Очень важно учитывать, что данные синдромы могут сочетаться с морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка, особенно на стадиях минимальных изменений, которые не могут обусловливать выраженную клиническую симптоматику. На наш взгляд, вполне допустимо сочетать диагнозы ФД и ХГ, как предлагает А.А. Шептулин [3]. Только тогда мы сможем эффективно воздействовать на все звенья патогенеза этого перекрестного патологического процесса.

Лечение описанных выше заболеваний должно быть направлено как на устранение этиологического фактора, например Н. рylori, так и воздействовать на патогенетические механизмы. Лечение больных с ГЭРБ и разными вариантами ХГ проводится по существующим современным схемам и стандартам [39]. В лечении больных с ФД необходимо учитывать вариант диспепсии – ЭБС и/или ПДС. При ЭБС, как правило, в основе лечения лежит применение ингибиторов протонной помпы (ИПП), иногда при неэффективности стандартных доз необходимо назначать двойные дозы. Препараты висмута по сравнению с плацебо в девяти РКИ показали тенденцию к повышению эффективности лечения, но не были статистически значимо эффективнее. Большинство исследователей предполагали, что это связано с антигеликобактерной активностью препарата, но разницы в эффективности лечения между инфицированными и не инфицированными Н. рylori больными с ФД не было выявлено [39]. По данным Кокрановского, обзора антациды и сукральфат не превосходили по эффективности плацебо [37]. Если двойные дозы ИПП также неэффективны, а результаты суточной рН-метрии в пределах возрастной физиологической нормы, необходима адьювантная терапия психотропными препаратами, которая включает «соматические» нейролептики и/или антидепрессанты [64, 66]. Некоторые антидепрессанты (пароксетин, амитриплилин) показали положительный эффект в исследованиях [22, 61]. Эффективность других антидепрессантов (сертралин и венлафаксин) не отличалась от плацебо при применении у пациентов с ФД для уменьшения висцеральной гиперсенситивности [27, 67].

При лечении пациентов с дискинетической формой ФД необходимо включать прокинетики. Мета-анализ по эффективности применения прокинетиков, в том числе метоклопрамида, домперидона, тримебутин, цизаприда, итоприда и мозаприда, который включал в себя все исследования с 1951 до 2005 г., показал, что при лечении больных с ФД эффективность прокинетических средств значительно выше плацебо [17]. Опорожнение желудка при ФД может быть нарушено по типу замедления эвакуации или нарушения фундальной аккомодации, поэтому прокинетические препараты могут быть разделены на две основные группы: модифицирующие фундальную релаксацию и влияющие на опорожнение желудка.

К фундальным релаксантам относятся препараты разных групп. Ингибиторы обратного захвата серотонина могут расслабить дно желудка и влиять на сенсомоторную функцию его, что и показал в своем исследовании J. Tack и соавт., назначая пациентам 20 мг пароксетина один раз в сутки [61]. Еще один препарат серотонинового ряда Суматриптан, который является агонистом 5HT1B/D, в дозе 6 мг подкожно расслабляет дно желудка и повышает порог восприятия у здоровых добровольцев [60], а также у пациентов с повышенной чувствительностью желудка, тем самым уменьшая чувствительность при ПДС [62]. Но этот препарат имеет ряд серьезных побочных эффектов. Изучалось применение тегасерода, силденафила и оксида азота, при этом были получены противоречивые результаты, поэтому применение их при ФД не рекомендовано [31, 50].

Один из первых и широко используемых ранее прокинетиков – метоклопрамид; это центральный и периферический антагонист D2рецепторов с гастрокинетическим и антиэметическим эффектом [44]. Возникающие при его приеме множественные побочные эффекты на уровне центральной нервной системы, связаны с прохождением через гематоэнцефалический барьер. По крайней мере 30% пациентов не могут переносить длительный прием метоклопрамида. Метоклопрамид не является препаратом выбора при ФД, так как данные о его эффективности ограничены [15], а профиль безопасности весьма низкий.

Домперидон является антагонистом допамина только периферического действия, без центральных побочных эффектов. Его прием улучшает функцию  нижнего пищеводного сфинктера и  антродуоденальную моторику желудка. Домперидон не ускоряет опорожнение желудка (при сравнении с плацебо). При этом Кокрановский мета-анализ показал благотворное влияние домперидона при приеме его по 10–20 мг 3 раза в сутки; в сравнении с плацебо он уменьшает выраженность симптоматики ФД [71]. Результаты нескольких эпидемиологических исследований, выполненных за последние годы [9, 21, 58, 68], свидетельствуют о наличии связи между применением домперидона и наступлением внезапной сердечной смерти или возникновением тяжелых желудочковых аритмий, приведших к внезапной сердечной смерти пациентов.

Van Noord и его коллеги [68] рассмотрели 1304 случаев внезапной сердечной смерти из 13 480 пациентов в контрольной группе, из которых 10 в настоящее время принимают домперидон. Для текущего использования домперидона, скорректированное соотношениешансов (СШ) для риска внезапной сердечной смерти составило 1,92 (95% ДИ: 0,78–4,73). Анализ по дозе предложил более высокий риск для пациентов, принимавших домперидон в более высоких дозах (> 30 мг/сут), хотя только 4 пациента подвергаются в каждой группе и 95% доверительные интервалы перекрываются: СШ 11,4 (1,99–64,9) для пациентов, принимавших более 30 мг/сут, по сравнению с 0,99 (0,23–4,23) для пациентов, получавших 30 мг/сут. 

Исследование C. Johannes и его коллег [21] было крупнейшим и самым надежным с точки зрения рассмотренных случаев и включало 1608 случаев и 6428 пациентов, принимавших ИПП (контрольных случаев), из которых 169 и 482 соответственно также принимали домперидон. По сравнению с принимавшими ИПП, СШ для данного воздействия домперидона составило 1,44 (1,12–1,86). Учитывая неопределенную эффективность домперидона, непропорциональный риск внезапной смерти и возникновения тяжелой желудочковой аритмии, препарат нельзя использовать в высоких дозах, особенно у пациентов старших возрастных групп и с заболеваниями сердца.

К группе прокинетиков относятся цизаприд, но он изъят из перечня лекарственных средств, рекомендованных к применению в России – много побочных эффектов. Мозаприд, левосульпирид и рензаприд не зарегистрированы в России, поэтому мы не будем рассматривать их в настоящей статье. 

На сегодняшний день самым безопасным и эффективным для лечения ФД в России можно считать итоприда гидрохлорид, который был зарегистрирован в 2007 г. Итоприда гидрохлорид является новым прокинетическим препаратом с двойным механизмом действия. По своей эффективности облегчения симптомов неязвенной диспепсии итоприда гидрохлорид (81%) сравним с домперидоном (70%). При его применении практически не регистрировалось значительного повышения уровня пролактина в крови или каких-либо изменений интервала QT. Другие исследователи представляют похожие сведения об итоприде гидрохлорида и отсутствии негативного влияния этого препарата на работу сердца [32, 35, 46].

Отсутствие тяжелых побочных эффектов у итоприда гидрохлорида по сравнению с другими прокинетиками связано с его метаболизмом монооксигеназой; другие прокинетики метаболизируются в системе цитохрома P450, вступая в перекрестный метаболизм с рядом других лекарственных метаболитов, что обусловливает увеличение побочных нежелательных эффектов. Механизм действия итоприда гидрохлорида не ограничивается его высокоселективным влиянием на D2 рецепторы желудочно-кишечного тракта, он также ингибирует ацетихолинэстеразу, тем самым усиливая вагусные влияния, что и обусловливает хороший прокинетический эффект препарата [40]. Вопросам применения итоприда гидрохлорида в клинической практике посвящен ряд отечественных и зарубежных обзоров [2, 20].

В 2011 г. в России появился генерик итоприда – «Итомед» («ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о», Чехия). Итомед имеет доказанную биоэквивалентность с оригинальным препаратом [1]. Интересное исследование по эффективности Итомеда представил В.И Симаненков и соавт.: проведенная в этом исследовании в течение 3 нед терапия Итомедом оказалась эффективной не только у пациентов с ПДС, но и у больных с ЭБС [1].

Таким образом, диагноз функциональной диспепсии может сочетаться с диагнозами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и хронического гастрита у пациентов, в случаях нарушения у них моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также при эпигастральном болевом синдроме, который не связан с тяжелой органической патологией органов пищеварения. При функциональной диспепсии, а также случаях коморбидности описанных в статье заболеваний, в комплексное лечение больных необходимо включать препараты группы прокинетиков.

Итомед является наиболее безопасным и высокоэффективным прокинетическим препаратом, который целесообразно применять как при функциональной диспепсии, так и при сочетании ее с ГЭРБ и/или хроническим гастритом. Назначение Итомеда способствует улучшению качества жизни больных с ФД.


 

Список литературы:

  1. Симаненков В.И., Лутаенко Е.А. Прокинетическая терапия при лечении больных с функциональной диспепсией. Клин перспективы гастроэнтерол гепатол 2013; 6:31–8
  2. Трухан Д.И. и соавт. Прокинетики: в фокусе внимания итоприда гидрохлорид. Росс мед вести 2013; 18(3): 29–40.
  3. Шептулин А.А. Хронический гастрит и функциональная диспепсия: есть ли выход из тупика? Росс журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2010; 20(2):84–8.
  4. Arisawa T., Tahara T., Shibata T., et al. Genetic polymorphisms of molecules associated with inflammation and immune response in Japanese subjects with functional dyspepsia. International J Molecular Medicine2007;20(5):717–23.
  5. Aro P., Talley N.J., Ronkainen J., et al. Anxiety is associated with uninvestigated and functional dyspepsia (Rome III Criteria) in a Swedish population-based study. Gastroenterology 2009;137(1):94–100.
  6. Castillo E.J., Camilleri M., Locke G.R., et al. A community-based, controlled study of the epidemiology and pathophysiology of dyspepsia. Clinical Gastroenterol Hepatol 2004;2(11):985–96.
  7. Chojnacki C., Poplawski T., Klupinska G., et al.  Secretion of melatonin and 6-sulfatoxymelatonin urinary excretion in functional dyspepsia. Wld J Gastroenterology 2011;17(21):2646–51.
  8. Collen M.J., Loebenberg M.J. Basal gastric acid secretion in nonulcer dyspepsia with or without duodenitis. Digestive Diseases Sciences1989;34(2):246–50.
  9. De Bruin M.L., et al. Br J Clin Pharmacol 2007; 63:216-23.
  10. De Giorgi F., Sarnelli G., Cirillo C., et al. Increased severity of dyspeptic symptoms related to mental stress is associated with sympathetic hyperactivity and enhanced endocrine response in patients with postprandial distress syndrome. Neurogastroenterol Motility 2012;25(1):31–8.
  11. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterol 2006; 130(5):1377–90.
  12. Gao L., Weck M.N., Stegmaier C., et al.  Alcohol consumption and chronic atrophic gastritis: Population-based study among 9,444 older adults from Germany. Int J Cancer 2009 Jun 2;
  13. Gwee K.A., Teng L., Wong R.K.M., Ho K.Y., et al.  The response of Asian patients with functional dyspepsia to eradication of Helicobacter pylori infection. European J Gastroenterol Hepatol 2009;21(4):417–24.
  14. Feinle-Bisset C., Meier B., Fried M, Beglinger C. Role of cognitive factors in symptom induction following high and low fat meals in patients with functional dyspepsia. Gut2003;52(10):1414–8.
  15. Fumagalli I., Hammer B. Cisapride versus metoclopramide in the treatment of functional dyspepsia. A double-blind comparative trial . Scand J Gastroenterol 1994 29: 33–7.
  16. Futagami S., Shindo T., Kawagoe T., et al. Migration of eosinophils and CCR2-/CD68-double positive cells into the duodenal mucosa of patients with postinfectious functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 2010;105(8):1835–42.
  17. Hiyama T., Yoshihara M., Matsuo K., et al.  Meta-analysis of the effects of prokinetic agents in patients with functional dyspepsia. J Gastroenterol Hepatol 2007 Mar;22(3):304–10.
  18. Holtmann G., Siffert W., Haag S., et al. G-protein beta 3 subunit 825 CC genotype is associated with unexplained (functional) dyspepsia. Gastroenterol2004;126(4):971–9.
  19. Hsu Y.C., Liou J.M., Liao S.C., et al. Psychopathology and personality trait in subgroups of functional dyspepsia based on Rome III criteria. Am J Gastroenterol 2009;104(10):2534–42.
  20. Huang X., Lv B., Zhang S., et al.  Meng Itopride therapy for functional dyspepsia: A meta-analysis. Wld J Gastroenterol 2012 December 28; 18(48): 7371–7.
  21. Johannes C., et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; 19:887–88.
  22. Jackson J.L., O’Malley P.G., Tomkins G., et al. Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepressant medications: a meta-analysis. Am J Med 2000;108: 65–72.
  23. Kakrani A.L., Madraki R. Clinical evaluation of itopride hydrochloride in patients with non-ulcer dyspepsia and chronic gastritis. Ind Pract 2002;55:441–4.
  24. Knowles C.H., Aziz Q. Visceral hypersensitivity in nonerosive reflux disease. Gut2008;57(5):674–83.
  25. Koloski N.A., Jones M., Kalantar J., et al.  The brain—gut pathway in functional gastrointestinal disorders is bidirectional: a 12-year prospective population-based study. Gut2012;61(9):1284–90.
  26. Kusano M, Zai H, Shimoyama Y, et al. Rapid gastric emptying, rather than delayed gastric emptying, might provoke functional dyspepsia. J Gastroenterol Hepatol2011;26(3):75–8.
  27. Ladabaum U., Glidden D.Effect of the selective serotonin reuptake inhibitor sertraline on gastric sensitivity and compliance in healthy humans. Neurogastroenterol Motil 2002;14: 395–402.
  28. Lee K.J., Cha D.Y., Cheon S.J., et al. Plasma ghrelin levels and their relationship with gastric emptying in patients with dysmotility-like functional dyspepsia. Digestion 2009;80(1):58–63.
  29. Lemann M., Dederding J.P., Flourie B., et al. Abnormal perception of visceral pain in response to gastric distension in chronic idiopathic dyspepsia. The irritable stomach syndrome. Digestive Diseases Sciences1991;36(9):1249–54.
  30. Liebregts T., Adam B., Bredack C., et al. Small bowel homing T cells are associated with symptoms and delayed gastric emptying in functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 2011;106(6):1089–98.
  31. Matsumoto Y., Ito M., Tsuge M. et al. Ecabet sodiuminduces neuronal nitric oxide synthase-derived nitric oxide synthesis and gastric adaptive relaxation in the human stom-ach. J Gastroenterol 2009;44(11): 1118 - 24.
  32. Mearin F., Perez-Oliveras M., Perello A. et al. Dyspepsia and irritable bowel syndrome after a Salmonella gastroenteritis outbreak: one-year follow-up cohort study. Gastroenterol 2005; 129 (1): 98-104.
  33. Miwa H., Hirai S., Nagahara A. et al. Cure of Helicobacter pylori infection does not improve symptoms in non-ulcer dyspepsia patients – a double-blind placebo-controlled study. Alimentary Pharmacol Therapeutics 2000; 14 (3): 317-24.
  34. MiwaH.,Watari J.,FukuiH. et al.Currentunderstanding of pathogenesis of functional dyspepsia. J Gastroenterol Hepatol 2011; 26 (suppl. 3): 53-60.
  35. Miyoshi A., Masumune O., Sekiguchi Т. et al. Clinical evaluation of itopride hydrochloride for gastrointestinal symptoms associated with chronic gastritis: multicenter double blind clinical trial using cisapride as control drug. Clin Pharmacol Ther (In Japanese) 1994; 4: 261-79.
  36. Moayyedi P., Soo S., Deeks J., Forman D., Harris A., Innes M. et al. Systematic review: antacids, H2 antagonists, prokinetics, bismuth and sucralfate therapy for non-ulcer dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1215-27.
  37. Moayyedi P., Soo S., Deeks J. et al. Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database of Syst Rev 2003; 1: CD001960.
  38. Moayyedi P., Soo S., Deeks J. et al. Systematic review and economic evaluation of Helicobacter pylori eradication treatment for non-ulcer dyspepsia. British Medical Journal 2000; 321 (7262): 659-64.
  39. Moayyedi P., Soo S., Deeks J., Forman D., Harris A., Innes M. et al. Systematic review: antacids, H2 antagonists, prokinetics, bismuth and sucralfate therapy for non-ulcer dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2003b; 17:1215-27.
  40. Mushiroda T., Douya R., Takahara E., Nagata O. The involvement of flavin-containing monooxygenase but not CYP3A4 in metabolism of itopride hydrochloride, a gastroprokinetic agent: comparison with cisapride and mosapride citrate. Drug Metab Dispos 2000; 28: 1231-7.
  41. Noh Y.W., Jung H.K., Kim S.E., Jung S.A. Overlap of erosive and non-erosive reflux diseases with functional gastrointestinal disorders according to Rome III criteria. Neurogastroenterol Motility 2010; 16 (2): 148-56.
  42. Ogiso К., Asakawa A., Amitani H., Inui A. Ghrelin: a gut hormonal basis of motility regulation and functional dyspepsia. J Gastroenterol Hepatol 2011; 26 (suppl. 3): 67-72.
  43. Ohara S., Kawano Т., Kusano M., Kouzu T. Survey on the prevalence of GERD and FD based on the Montreal definition and the Rome III criteria among patients present-ing with epigastric symptoms in Japan. J Gastroenterol 2011; 46 (5): 603-11.
  44. Orihata M., Sarna S.K. Contractile mechanisms of action of gastroprokinetic agents: cisapride, metoclopramide, and domperidone. Am J Physiol. 1994; 266: G665-G676. 
  45. OshimaТ., Nakajima S., YokoyamaТ. et al.TheG-Protein β3 subunit 825 TT genotype is associated with epigastric pain syndrome-like dyspepsia. BMC Medical Genetics. 2010;11 (1): article 13.
  46.  Otsubu Т., Mizokami Y., Suiraishi Т. et al. Effect of itopride hydrochloride on non-ulcer dyspepsia. Clin Med (In Japanese) 1998; 14: 94-7.
  47. Pittock S.J., Lennon V.A., Dege C.L. et al. Neural autoantibody evaluation in functional gastrointestinal disorders: a population-based case-control study. Digestive Diseas Sciences 2011; 56 (5): 1452-59.
  48. Saito Y., Suzuki H., Tsugawa H. et al. Dysfunctional gastric emptying with down-regulation of muscle- specific MicroRNAs in helicobacter pylori-infected mice. Gastroenterology 2011; 140 (1): 189-98.
  49. Sarnelli G., Caenepeel P., Geypens В. et al. Symptoms associated with impaired gastric emptying of solids and liquids in functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 2003; 98 (4): 783-88.
  50.  Sarnelli G., Sifrim D., Janssens J., Tack J. Influence of sildenafil on gastric sensorimotor function in humans. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2004; 287: G988-92.
  51. Savarino E., Pohl D., Zentilin P. et al. Functional heartburn has more in common with functional dyspepsia than with non-erosive reflux disease. Gut 2009; 58 (9): 1185-91.
  52. Sepulveda A.R., Patil M. Practical approach to the pathologic diagnosis of gastritis. Arch Pathol Lab Med. Oct 2008; 132 (10): 1586-93.
  53. Shadi S. Yarandi, Christie J. Functional Dyspepsia in Review: Pathophysiology and Challenges in the Diagnosis and Management due to Coexisting Gastroesophageal Reflux Disease and Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol Res Pract 2013.
  54. Simren M., Vos R., Janssens J., Tack J. Acid infusion enhances duodenal mechano-sensitivity in healthy subjects. Am J Physiol 2003; 285 (2): G309-15.
  55. Sha W., Pasricha P.J., Chen J.D. Correlations among electrogastrogram, gastric dysmotility, and duodenal dysmotility in patients with functional Gastroenterol 2009; 43 (8): 716-22.
  56. Shindo Т., Futagami S., Hiratsuka Т. et al. Comparison of gastric emptying and plasma ghrelin levels in patients with functional dyspepsia and non-erosive reflux disease. Digestion. 2009; 79 (2): 65-72.
  57. Spiller R., Lam C. An update on postinfectious irritable Bowel syndrome: role of genetics, immune activation, serotonin and altered microbiome. J Neurogastroenterol Motility 2012; 18 (3): 258-68.
  58. Straus S.M. et al. Eur Heart Journal 2005; 19: 2007-12.
  59. Tack J., Piessevaux H., Coulie В. et al. Role of impaired gastric accommodation to a meal in functional dyspepsia. Gastroenterol. 1998; 115 (6): 1346-52.
  60. Tack J., Coulie В., Wilmer A., Andrioli A., Janssens J. Influence of sumatriptan on gastric fundus tone and on the perception of gastric distension in man. Gut 2000; 46: 468-73.
  61. Tack J., Broekaert D., Coulie В. et al. Influence of the selective serotonin re-uptake inhibitor, paroxetine, on gastric sensorimotor function in humans. Aliment Pharmacol Ther 2003a; 17: 603-8.
  62. Tack J., Caenepeel P., Corsetti M., Janssens J. Role of tension receptors in dyspeptic patients with hypersensitivity to gastric distention. Gastroenterol 2004; 127: 1058-66.
  63. Tahara Т., Shibata Т., Yamashita H. et al. The role of RANTES promoter polymorphism in functional dyspepsia. J Clinical Biochemistry Nutrition. 2009; 45 (2): 235-40.
  64. Talley N.J. Therapeutic options in nonulcer dyspepsia. J Clin Gastroenterol 2001; 32: 286-93.
  65. Talley N.J., Dennis E.H., Schettler-Duncan V.A. et al. Overlapping upper and lower gastrointestinal symptoms in irritable bowel syndrome patients with constipation or diarrhea. Am J Gastroenterol 2003; 98 (11): 2454-9.
  66. Tanum L., Malt U.F. A new pharmacologic treatment of functional gastrointestinal disorder. A double-blind placebocontrolled study with Mianserin. Am J Gastroenterol 1998;93: 160-5.
  67. Van Kerkhoven L.A., Van Rossum L.G., Van Oijen M.G. et al. Upper gastrointestinal endoscopy does not reassure patients with functional dyspepsia. Endoscopy 2006; 38:879-85.
  68. Van Noord C. et al. Drug Saf 2010; 33: 1003-14.
  69. Van Oudenhove L., Vandenberghe J., Geeraerts В. et al. Determinants of symptoms in functional dyspepsia: gastric sensorimotor function, psychosocial factors or omatisation? Gut 2008; 57 (12): 1666-73.
  70. Van Oudenhove L., Vandenberghe J., Dupont P. et al. Abnormal regional brain activity during rest and (anticipated) gastric distension in functional dyspepsia and the role of anxiety: a H2 2010; 105 (4): 913-24.
  71. Veldhuyzen Van Zanten S.J., Jones M.J., Verlinden M., Talley N.J. Efficacy of cisapride and domperidone in functional (nonulcer) dyspepsia: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2001; 96: 689-96.
  72. Xiao Y.L., Peng S., Tao J. et al. Prevalence and symptom pattern of pathologic esophageal acid reflux in patients with functional dyspepsia based on the Rome III criteria. Am J Gastroenterol 2010; 105 (12): 2626-31.
  73. Yarandi S.S., Nasseri-Moghaddam S., Mostajabi P. et al. Overlapping gastroesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome: increased dysfunctional symptoms. Wld J Gastroenterol 2010; 16 (10): 1232-8.
  74. Zeng F., Qin W., Liang F. et al. Abnormal resting brain activity in patients with functional dyspepsia is related to symptom severity. Gastroenterol 2011; 141 (2): 499-506.