Закрыть X
Внимание!!! Данный сайт предназначен только для работников здравоохранения, а информация, размещенная на нем, может быть использована только врачами и только для легальных медицинских целей!
Подписаться на новости
Антагонист периферических дофаминергических рецепторов второго типа и блокатор фермента ацетилхолинэстеразы

Видео

Гастралгия

Боль в области желудка: вопросы дифференциальной диагностики

Традиционно под термином «гастралгия» (от gaster – желудок и algos – боль) понимаются схваткообразные боли в области желудка, возникающие при заболеваниях самого желудка, а также при вегетативных неврозах и некоторых других заболеваниях.

В этой связи, термин «гастралгия» имеет ограниченное наполнение, поскольку в него входят лишь боли, связанные с повышением тонуса и моторики. Понятие боли по определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP) является более широким: «боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани». Кроме этого, хотя в определении и идет речь о некоторых других заболеваниях, сам термин «гастралгия» невольно перетягивает внимание к патологическим процессам и состояниям в желудке.


В этой связи целесообразнее говорить о боли в эпигастральной области – т.е. области непосредственно под мечевидным отростком, соответствующей проекции желудка на переднюю брюшную стенку.


Вместе с тем говоря о боли, следует помнить, и о болевом пороге, который индивидуален для каждого, и один и тот же уровень раздражения может выражаться как в незначительной, так и в сильной боли для разных людей. В этой связи, более оптимальным является позиция авторов Римских критериев-II (1999), в которых идет речь о «боли или ощущении дискомфорта в подложечной области по срединной линии», однако при этом они обозначаются термином «диспепсия», дословный перевод которого означает «нарушенное пищеварение».


Римские критерии-III (2006) в определении диспепсии несколько отходят от взаимоотношений боли и дискомфорта и рассматривают ее как «симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления».


Но при этом, понимая определенную условность различий между болью и дискомфортом, при описании клинических критериев 2-х вариантов диспепсии: эпигастрального болевого синдрома (ЭБС) и постпрандиального дистресс-синдрома (ПДС) в Римских критериях-III (2006) отмечается, что при ЭБС могут присутствовать в клинической картине проявления ПДС и наоборот.


Следует отметить и то, что в зависимости от особенностей восприятия боли пациенты делятся на 4 так называемых ноцицептивных, или болевых типа (от латинского "посеге" - "повреждение, причиняющее страдания"). Ноцицепция - нейрофизиологическое понятие, обозначающее восприятие, проведение и центральную обработку сигналов о вредоносных процессах или воздействиях. Это физиологический механизм передачи боли, не затрагивающий описание её эмоциональной составляющей. Необходимо отметить, что само проведение болевых сигналов в ноцицептивной системе не эквивалентно ощущаемой боли. Поэтому при проведении дифференциальной диагностики нецелесообразно проводить категорическое разделение боли и ощущения дискомфорта.


При оценке болей учитывают их характер, интенсивность, локализацию, наличие или отсутствие иррадиации, продолжительность, периодичность, связь их возникновения с приемом пищи или актом дефекации, физической нагрузкой, изменением положения тела; влияние на их исчезновение различных лекарственных препаратов.

Пациенты называют боли по аналогии с характером воздействия известного стимула или эмоционального эффекта: колющими, режущими, пронзающими, стреляющими, ноющими, тянущими, сжимающими, давящими, грызущими, сосущими, пульсирующими, жгучими, пекущими и т. д.

Чаще всего боль в эпигастральной области обусловлена наличием у пациента патологии желудка и 12-перстной кишки, к которой относятся

1) функциональная диспепсия;

2) гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

3) гастрит и дуоденит;

4) язвенная болезнь желудка и / или 12-перстной кишки;

5) рак желудка;

6) полипы желудка.


Диагностика »

Проявление »

Эпигастральный болевой синдром »

Заболевания желудка и 12-перстной кишки »

Бактериальные инфекции »

Боль в желудке может отмечаться при таких бактериальных инфекциях, как ангина, или хронических нагноительных заболеваниях легких.

Туберкулез желудка встречается очень редко, обычно в терминальной фазе легочного туберкулеза. В последнее время, однако, у больных туберкулезом легких в результате длительного лечения противотуберкулезными препаратами обнаруживаются "лекарственные гастриты". Заболевание может протекать бессимптомно или же сопровождаться болью в эпигастральной области, отрыжкой, рвотой, резким снижением аппетита; как правило, наблюдаются общее истощение, лихорадка, повышенная потливость.

Описторхоз – природно-очаговый антропозооноз, вызываемый трематодой Opisthorchis felineus (сибирской двуусткой), который характеризуется вовлечением в паразитарный процесс, наряду с органами обитания паразитов (внутрипеченочные желчные протоки и панкреатические протоки, желчный пузырь), важнейших функциональных систем организма с латентным или клинически манифестным течением в острой и хронической стадиях, с различными вариантами их проявлений. В настоящее время описторхоз из региональной проблемы в основном Обь-Иртышского бассейна, вследствие усиления миграционных процессов в современном обществе, становится актуальным и для специалистов других регионов страны.

Разнообразие клинических проявлений хронического описторхоза, в том числе и по типу гастродуоденита, дало основание называть его «обезьяной в гастроэнтерологии». Исследования, проведенные на кафедре госпитальной терапии омской медицинской академии, наглядно показали увеличение частоты эрозивных поражений желудка, 12-перстной кишки и кишечника при хроническом описторхозе.

Можно выделить следующий диагностический стандарт описторхоза:

  • наличие характерного анамнеза с указанием на употребление в пищу не подвергнутой достаточной кулинарной обработке речной рыбы семейства карповых из эндемического очага;
  • наличие локальных синдромов (холангиохолецистита, холангита, холецистита, гепатопанкреатита, панкреатита, гастродуоденита) и болевого синдрома различной степени выраженности в правом подреберье, вследствие преимущественного вовлечения в паразитарный процесс отдельных структур билиарного тракта и поджелудочной железы;
  • наличие в общем анализе крови лейкоцитоза, преимущественно за счет увеличения количества эозинофилов;
  • наличие в дуоденальном содержимом (самих Opisthorchis felineus и их яиц);
  • наличие в кале яиц Opisthorchis felineus;
  • положительный тест реакции ИФА на описторхоз.

6. Пищевая аллергия и ферментная недостаточность. Некоторые люди страдают непереносимостью молока, особенно его сахара (лактозы). Прием различных пищевых аллергенов может вызывать боль в желудке.

7. Гастралгия нервная (gastralgia nervosa) - гастралгия при неврозах, не связанная с наличием патологического процесса в желудке, как правило, сочетается с ощущением вздутия, отрыжкой воздухом, позывами на рвоту. Гастралгия является наиболее частым проявлением невротических желудочных расстройств.

Отмечается тесная зависимость между эмоциональным напряжением и появлением желудочных симптомов (боль, ощущения тяжести и распирания в подложечной области, жжение), отсутствие связи между жалобами и характером питания. Образно говоря, желудок у таких больных становится "органом выражения".

Возможны 3 варианта нервной гастралгии: собственно невротические расстройства функций ЖКТ, невротическая фиксация умеренно выраженной патологии органов пищеварения и неврозоподобные расстройства, осложняющие течение хронических гастроэнтерологических заболеваний.

Близки к gastralgia nervosa и гастроэнтерологические проявления предменструального синдрома (ПМС). Клиническая сущность данной нозологической формы заключается в появлении во второй половине менструального цикла разнообразных расстройств нервно-психического, вегетативно-сосудистого и обменно-эндокринного характера.

С точки зрения интерниста, ПМС заслуживает внимания потому, что подчас «симулирует» заболевания внутренних органов и заметно ухудшает течение экстрагенитальной патологии. Больные ПМС часто предъявляют жалобы на расстройство системы пищеварения, среди них: боли в эпигастральной области и других отделах живота, тошноту, рвоту, изменения аппетита, вздутие живота и метеоризм, расстройства функции кишечника (диарея).

8. Болезни эндокринной системы. Боли в эпигастральной области могут отмечаться у пациентов с нарушениями функции щитовидной железы, сахарным диабетом, ожирением, гиперпаратиреоидным синдромом.

9. Диффузные заболевания соединительной ткани и в первую очередь гастроэнтерологические проявления системной склеродермии.

10. К основным экзогенным факторам, которые могут приводить к появлению боли в эпигастральной области относятся алкоголь, курение и лекарственные препараты. Список лекарственных препаратов достаточно широк и в него входят: нестероидные противоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероидные гормоны (ГКС), антибактериальные препараты, сердечные гликозиды, препараты железа и калия, блокаторы медленных кальциевых каналов, теофиллины, отхаркивающие средства, трициклические антидепрессанты и другие.


Курация гастроэнтерологических больных в повседневной клинической практике, свидетельствуют, что пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, достаточно часто имеют миксты (от латинского mixtio - смешивание) болевых синдромов, в полной мере это относится и к боли в эпигастральной области, что обуславливает необходимость оценивать всю полноту и сложность клинической симптоматики.

Можно выделить два варианта микстов болевых синдромов: комбинированный, когда у пациента текущий болевой синдром является многокомпонентным, и последовательный, когда имеется целый ряд причинных факторов развития болевого синдрома, которые манифестируют последовательно.

Некоторые аспекты лекарственной терапии эпигастрального болевого синдрома

В качестве «терапии по требованию» при редких эпизодах боли в эпигастральной области могут быть использованы антисекреторные препараты.

1. Антацидные препараты: быстро нейтрализуют соляную кислоту (а некоторые и желчь) и избавляют пациента от изжоги и боли, однако продолжительность их действия невелика. Используются симптоматически.

Антациды и алгинаты эффективны в лечении средне выраженных и нечастых симптомов, которые возникли при нарушении рекомендаций по стилю жизни. Антацидные препараты непосредственно не затрагивают функционирование париетальной клетки, уменьшают агрессивность желудочного содержимого за счет химической нейтрализации соляной кислоты и связывания пепсина уже выделившихся в полость желудка. Механизм действия алгинатов связан с образованием густой пены на поверхности содержимого желудка, которая при каждом эпизоде рефлюкса возвращается в пищевод, оказывая лечебное воздействие.

В целом эти препараты предназначены для самостоятельного эпизодического купирования эпигастральной боли или изжоги, когда отсутствуют другие препараты или до визита пациента к врачу.

2. Блокаторы Н2-гистаминорецепторов. «Половинные» дозы блокаторов Н2-гистаминорецепторов: 75 мг ранитидина (ранисан® 75 мг) и 10 мг фамотидина относятся к средствам безрецептурного отпуска и используют в качестве терапии «по требованию» при эпизоде эпигастральной боли (после употребления некоторых продуктов или напитков), появлении изжоги и/или других симптомов диспепсии, в том числе и у лиц, считающих себя здоровыми. Однократный прием препарата ранисан в дозировке 75 мг эффективно устраняет эпизод эпигастральной боли и эпизодическую изжогу. Эффект наступает уже через 30 минут и продолжается до 12 часов, при этом отсутствует необходимость дополнительного приема антацидных препаратов.

3. Ингибиторы протонной помпы. Все ИПП не стойки в кислой среде, так как быстро в ней инактивируются, а значит, особое значение приобретает лекарственная форма препарата, так как его нужно защитить от воздействия кислоты в желудке, если препарат принимается перорально. Поэтому все ИПП выпускаются либо в капсулах (омепразол, лансопразол, пантопразол), в виде таблеток в плотной нерастворимой в кислой среде оболочке (рабепразол), в виде специальных прессованных таблеток, состоящих из кислотоустойчивых микрогранул, содержащих препарат (эзомепразол). Поэтому их действие не может развиваться мгновенно, так как необходимо время, за которое проглоченная больным таблетка или капсула достигнет тонкой кишки, где рН будет нейтральным или щелочным, таблетка или капсула растворится, препарат начнет всасываться и посредством кровотока попадет в канальцы париетальных клеток, где ИПП окажет свое фармакологическое действие. Этот период с момента приема препарата и до начала фармакологического действия составляет в среднем 1,5–2 часа.

Следовательно, для «терапии по требованию», в качестве средства для купирования эпизода изжоги, большинство ИПП, представленных в РФ, не подходят. Единственным зарегистрированным ИПП с ускоренным антисекреторным действием в РФ на сегодняшний день является препарат «омез инста».

Базисными препаратами для лечения эпигастральной боли при язвенной болезни, хроническом гастрите типа В, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хроническом дуодените, ЭБС при функциональной диспепсии являются антисекреторные препараты – (прежде всего ингибиторы протонной помпы и Н2-гистаминоблокаторы) и прокинетики.


1. Регуляторы моторной функции ЖКТ (прокинетики) приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода. Прокинетики уступают в эффективности антисекреторным средствам при лечении всех клинических форм ГЭРБ, поэтому применяются только в комбинации с антисекреторными препаратами.

Антагонисты допаминовых рецепторов (метоклопрамид, домперидон). Метоклопрамид и домперидон повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают клиренс пищевода, ускоряют эвакуацию из желудка, способствуют улучшению антрально-дуоденальной координации.

По мнению ряда специалистов, Итоприда гидрохлорид (итомед®) является наиболее перспективным прокинетиком, ввиду двойного механизма действия. Итоприда гидрохлорид усиливает пропульсивную моторику ЖКТ за счет антагонизма с допаминовыми D2-рецепторами и дозозависимого ингибирования активности ацетилхолинэстеразы. Итоприда гидрохлорид активирует высвобождение ацетилхолина и подавляет его разрушение. Препарат оказывает специфическое действие на верхний отдел ЖКТ, ускоряет транзит по желудку и улучшает его опорожнение. За счет взаимодействия с D2-рецепторами, расположенными в триггерной зоне, оказывает также противорвотный эффект, вызывая дозозависимое подавление рвоты, вызванной апоморфином.


В 2012 году на российском фармацевтическом рынке появился первый европейский генерик итоприда гидрохлорида - итомед® компании «PRO. MED. CS Praha a.s.» с доказанной фармацевтической, фармакокинетической и терапевтической эквивалентностью оригинальному препарату.

Итомед® назначается в дозе 50 мг 3 раза в сутки до еды в течение 2-3 недель.


К регуляторам моторной функции ЖКТ относится препарат из группы замещенных бензамидов - сульпирид. Сульпирид улучшает не только моторику, но и кровоснабжение ЖКТ, оказывает антиэмитический (противорвотный) эффект.

Благоприятны для пациента с эпигастральной болью антидепрессивное, противотревожное (анксиолитическое) и активирующее (антиастеническое) действие сульпирида. Единственным генериком сульпирида с доказанной фармацевтической, фармакокинетической и терапевтической эквивалентностью оригинальному препарату является препарат просульпин®. Назначается просульпин® в дозе 50 мг 3 раза в день или 75 мг 2 раза в день (утром и в обед). Просульпин® можно рассматривать в качестве препарата первого выбора при лечении gastralgia nervosa.

2. Блокаторы Н2-гистаминорецепторов.

  Выделяют несколько поколений блокаторов Н2-гистаминорецепторов:

  • I поколение – циметидин;
  • II поколение – ранитидин (ранисан®);
  • III поколение – фамотидин (фамосан®).

Наибольшее распространение получили в настоящее время ранитидин (таблетки 75, 150 и 300 мг) и фамотидин (таблетки 10, 20 и 40 мг).

Другие блокаторы Н2-гистаминорецепторов низатидин и роксатидин не имеют существенных преимуществ перед ранитидином и фамотидином, и в РФ в настоящее время не зарегистрированы.

Механизм действия блокаторов Н2-рецепторов гистамина – эффективное ингибирование базальной и стимулированной кислотной продукции (пищей, гистамином, инсулином, кофеином, ацетилхолином, пентогастрином). При использовании обычных доз лекарства рН>3 в желудке сохраняется 8-12 часов.

При неэффективности терапии препаратами данной группы не имеет смысла увеличивать их дозы, необходимо переходить к назначению более мощных лекарственных средств – ингибиторов протонной помпы.

3. Ингибиторы протонной помпы.

Ингибиторы протонной помпы (ингибиторы протонного насоса или блокаторы Н+К+-АТФазы) обладают наиболее мощным и продолжительным антисекреторным действием, эффективно контролируют уровень рН в нижней трети пищевода и желудке.

К препаратам этой группы относятся зарегистрированные в РФ омепразол, рабепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол, и отсутствующие на российском фармацевтическом рынке декслазопразол, илапразол, тенатопразол.

Несмотря на появление новых препаратов этой группы, наиболее применяемым препаратом в мире является омепразол. Следует отметить появление в РФ нового генерика омепразола – препарата цисагаст® фармацевтически, фармакокинетически и терапевтически эквивалентному оригинальному препарату лосек®.